مجله چشم پزشکی بینا
سال هفتم شماره 1 (پاییز 1380)

کراتیت های عفونی، از اورژانس های چشم پزشکی هستند. با توجه به عوارض شناخته شده عدم تشخیص و درمان به موقع آن ها و نیز گزارش های متفاوت از اپیدمیولوژی این بیماری؛ تحقیق حاضر به منظور تعیین اپیدمیولوژی کراتیت عفونی در بیماران بستری در بیمارستان توتونکاران رشت در سال های 1376-77 انجام پذیرفت.
تحقیق به روش توصیفی بر روی همه بیماران بستری به علت کراتیت عفونی، انجام شد. در همه موارد، علاوه بر قرنیه چشم مبتلا، از پلک ها و ملتحمه هر دو چشم نیز جهت تهیه اسمیر مستقیم و کشت بر روی محیط های آگار خون دار، آگار شکلاتی و سابورود آگار؛ نمونه برداری صورت گرفت. کشت ها برای مطالعات باکتری شناسی در دمای 37oC و برای قارچ شناسی در دمای 25oC قرار داده شدند. اطلاعات مربوط به سن، جنس و سابقه تروما نیز بررسی و ثبت گردید.
طی مدت مطالعه، تعداد 53 بیمار مبتلا به کراتیت عفونی شامل 35.8 درصد مونث و 64.2 درصد مذکر بررسی شدند که 35 نفر 66) درصد(از آنان کشاورز بودند. بیماران در 55 درصد موارد سابقه ضربه به چشم داشتند که بیش از 50 درصد موارد مربوط به ساقه و برگ برنج بود. کراتیت های قارچی در تابستان بیش تر بودند و ضربه به چشم در کشاورزان، احتمال بروز کراتیت را افزایش می داد (P<0.005). در مورد کراتیت های قارچی، گونه های کلادوسپوریوم 27) درصد(و کاندیدا آلبیکانس 27) درصد(و در کراتیت های باکتریایی، استافیلوکوک های کوآگولاز منفی 33) درصد(شایع ترین عوامل بودند.
نتیجه گیری و پیشنهادها: این که اکثر بیماران، کشاورز بودند و بیش از 50 درصد موارد کراتیت های قارچی متعاقب ضربه، به ویژه ناشی از ساقه و برگ برنج، رخ داده بود می تواند از نظر اپیدمیولوژیک مورد توجه قرار گیرد. توصیه های پزشکی از جمله استفاده از عینک های حفاظتی در زمان کار، از طریق رسانه های گروهی ممکن است در کاهش موارد بیماری موثر باشد. ادامه تحقیقات تحلیلی و تجربی، برای کاهش مشکل مزبور پیشنهاد می گردد.

دیستروفی مادرزادی ارثی آندوتلیوم قرنیه (CHED) شایع ترین دیستروفی مادرزادی قرنیه است و گزارش های متفاوتی از تاثیر پیوند قرنیه در کودکان مبتلا به آن وجود دارد. مطالعه حاضر به منظور تعیین نتایج جراحی و بینایی پیوند قرنیه در کودکان مبتلا به CHED در بیمارستان لبافی نژاد طی سال های 1367-77 انجام شد.
پرونده بیمارانی که به دلیل ابتلا به این بیماری تحت عمل پیوند قرنیه قرار گرفته بودند، بررسی گردید. بیمارانی که دارای حداکثر 12 سال سن و حداقل 6 ماه پی گیری بودند، وارد مطالعه شدند. ویژگی های عمومی بیماران و معیارهای تشخیص بیماری، وجود اختلالات همراه، اندیکاسیون پیوند قرنیه، اقدامات قبل و بعد از پیوند و نوع پاسخ به پیوند، بررسی و ثبت شدند. برای ارزیابی نتایج بینایی از آزمون مک نمار، برای برآورد بقا پیوند از روش کاپلان – مایر و جهت بررسی ارتباط بین سن در زمان انجام پیوند با نتایج بینایی از رگرسیون خطی استفاده شد.
بیست و چهار چشم از 15 بیمار 7) پسر و 8 دختر(تحت پیوند قرنیه قرار گرفتند. سن بیماران در زمان تشخیص 6.5±3.6 سال و در زمان اولین پیوند 8.1±2.5 سال و مدت پی گیری 35.47±36.22 ماه بود. در 19 چشم که دید قبل و بعد از عمل آن ها با تابلوی اسنلن اندازه گیری شده بود: دید قبل از عمل در 100 درصد موارد کم تر از 20.80 بود که بعد از عمل این میزان دید در 47.4 درصد موارد وجود داشت (P<0.002)؛ ارتباطی بین سن بیمار هنگام اولین عمل پیوند با نتایج بینایی وجود نداشت (r2=0.007) و در 18 مورد 94.7) درصد(، دید بیمار بعد از جراحی بهبود یافت. از 23 مورد پیوند (یک مورد به دلیل ضربه بعد از عمل از مطالعه حذف شد) در آخرین معاینه؛ 19 مورد 82.6) درصد(شفاف، 3 مورد 13) درصد(کدر و 1 مورد 4) درصد(مات بودند. در 10 چشم 43.4) درصد(، حداقل یک حمله دفع پیوند ظاهر شد که 7 مورد از نوع آندوتلیالی و 3 مورد اپی تلیالی بودند. همه پیوندهای ناموفق ناشی از دفع آندوتلیالی بودند. احتمال به دست آوردن یک پیوند شفاف در پایان سال اول پس از جراحی 88 درصد بود که این میزان تا پایان سال های دوم و سوم نیز حفظ شد. میزان موفقیت کلی 55 درصد بود.
نتیجه گیری و پیشنهادها: نتایج پیوند قرنیه در CHED قابل قبول و مناسب است. انجام پژوهش به منظور تعیین رابطه سن انجام پیوند با نتایج پیوند و نیز تعیین عوامل موثر در موفقیت بیش تر پیوند پیشنهاد می گردد.

با توجه به مراجعه بیماران مبتلا به قوز قرنیه و گزارش های متفاوت از اپیدمیولوژی این بیماری و عدم اطلاع از وضعیت این بیماران در کشور، این تحقیق بر روی بیماران مبتلا به قوز قرنیه مراجعه کننده به درمانگاه های چشم دانشگاه علوم پزشکی شیراز طی شهریور 1377 لغایت آذر 1379 انجام پذیرفت.
پژوهش حاضر به روش توصیفی بر روی کلیه بیماران مراجعه کننده صورت پذیرفت. تاریخچه، بیماری سن، جنس، سابقه مثبت خانوادگی، سابقه استفاده از لنزهای تماسی سخت و سابقه بیماری های چشمی و سیستمیک که می توانند با این بیماری رابطه داشته باشند بررسی گردید. بیماران تحت معاینات کامل چشم پزشکی قرار گرفتند. در نهایت بیماران جهت درمان به چشم پزشک اولیه ارجاع و درمان اولیه تجویز گردید.
از 200 بیمار ارجاع شده، 57 درصد مرد و 43 درصد زن بودند. سن بیماران 18.2±5.7 سال بود و 5.5 درصد موارد دارای سابقه مثبت خانوادگی بودند. سابقه بیماری درماتیت آتوپیک در 3.5 درصد و کراتوکونژنکتیویت بهاره (vernal) در 29.5 درصد از بیماران مشاهده شد. علایم اصلی بیومیکروسکوپی شامل حلقه فلیشر (Fleisher’s ring)، Vogt’s striae و کدورت قرنیه به ترتیب در 40، 31.4 و 17.2 درصد از بیماران دیده شد. میزان کراتومتری 49.6±8.3 دیوپتر بود. در 74.8 درصد از بیماران با استفاده از عینک یا لنز تماسی سخت، دید قابل قبول به دست آمده بود و 21.2 درصد از آن ها کاندید عمل جراحی پیوند قرنیه شدند.
نتیجه گیری و پیشنهادها: خصوصیات اپیدمیولوژیک و نتایج معاینات بالینی در بیماران مورد مطالعه، مغایرت هایی با مطالعات انجام شده در کشورهای دیگر داشت و انجام این نوع تحقیق در سایر دانشگاه ها را توصیه می نماید.

اخیرا گزارش هایی مبنی بر نتایج موفق درمان نئوپلازی داخل اپی تلیالی ملتحمه ای – قرنیه ای (CCIN) و کارسینوم سلول سنگفرش (SCC) با استفاده از میتومایسین C ارایه شده است. این مطالعه به دلیل عدم اطلاع از نتایج به کارگیری آن در کشور و به منظور تعیین اثر میتومایسین C موضعی 0.04 درصد پس از جراحی CCIN و SCC در مراجعان به مرکز آموزشی – درمانی فارابی تهران طی سال های 1378-80 به عمل آمد.
تحقیق به روش کارآزمایی بالینی بدون گروه شاهد بر روی 5 بیمار مبتلا به CCIN و 3 بیمار مبتلا به SCC انجام شد. تشخیص بر اساس ظن بالینی و با تایید پاتولوژی بود و همه بیماران تحت درمان جراحی برداشتن کامل ضایعه، کاربرد میتومایسین C موضعی 0.04 درصد در حین عمل و استفاده از قطره میتومایسین C موضعی 0.04 درصد 4 بار در روز به مدت حداقل 2 تا حداکثر 3 هفته به منظور جلوگیری از عود قرار گرفتند. نتیجه درمانی بر اساس معیارهای بالینی از جمله ابتلا حاشیه ضایعه خارج شده از ملتحمه، عود و پی گیری از نظر متاستاز، بررسی و ثبت گردید.
تحقیق بر روی 8 بیمار شامل 4 مرد و 4 زن، در سنین 57.7±18.6 سال انجام شد. اندازه متوسط تومور برابر 59.8±24.3 میلی مترمربع بود. بیماران به مدت 10.3±4.7 ماه بین 9 تا 15 ماه تحت نظر بودند؛ به جز یک بیمار که در پی گیری مشارکت نداشت، در سایر بیماران کنترل و بهبود بالینی دیده شد. در همه موارد درمان شده، کراتوکونژنکتیویت توکسیک گذرا نیز دیده شد. در یک بیمار به دلیل استفاده بیش از حد بیمار از میتومایسین C، شواهد اولیه ذوب شدگی (melting) قرنیه دیده شد که با قطع دارو کنترل گردید.
کاربرد میتومایسین C ممکن است روش موثری در درمان و جلوگیری از عود CCIN و SCC محسوب گردد. با توجه به محدودیت تعداد نمونه ها و مدت کوتاه پی گیری، جهت تایید این نظر به مطالعات طولانی تر و جامع تری نیاز است.

با توجه به عدم موفقیت یا نتایج محدود درمان های طبی و جراحی معمول در انسداد شاخه ای ورید مرکزی شبکیه (BRVO) توام با ادم، خون ریزی و ایسکمی ماکولا و وجود گزارش هایی از موفقیت روش A/V crossing adventitial sheathotomy؛ تحقیق حاضر به منظور بررسی تجربی روش فوق در کشور، بر روی مراجعان به بیمارستان فارابی تهران طی سال های 1379-80 انجام پذیرفت.
تحقیق به روش کارآزمایی بالینی و به صورت آزمایشی بر روی 3 چشم از سه بیمار مبتلا به BRVO با بهترین دید اصلاح شده کم تر از 20.200 ناشی از ادم و خون ریزی و ایسکمی ماکولا که کاندید مناسبی برای grid macular photocoagulation نبودند، انجام شد. هر 3 بیمار تحت عمل جراحی پارس پلانا ویترکتومی استاندارد و A/V crossing adventitial sheathotomy قرار گرفتند. تاثیر اولیه جراحی بر اساس بلند شدن شریان از روی ورید شبکیه و مشاهده جریان ستون خون در ورید شبکیه در زمان عمل و میزان دید و فشار چشم در زمان های پی گیری تا 6 ماه سنجیده شد.
تحقیق بر روی 3 بیمار شامل 2 زن و یک مرد در سنین 55 تا 65 سال و با دید کم تر از 20.200 انجام شد. جراحی در هر 3 بیمار موفق بود و بهبود از نظر جذب خون ریزی و ادم و رفع ایسکمی ناحیه ماکولا و خون رسانی مجدد به شبکیه مشاهده شد.
نتیجه گیری و پیشنهادها: تاثیر اولیه این روش جراحی موفقیت آمیز بود ولی با توجه به کم بودن تعداد نمونه و مدت پی گیری، انجام تحقیق مشابه را توصیه می نماید.

با توجه به این که درمان های دارویی رتینوکوروییدیت فعال توکسوپلاسما، طولانی مدت و دارای عوارض گوناگونی هستند و گزارش های میزان موفقیت لیزر متفاوت می باشند؛ این تحقیق به منظور تعیین تاثیر لیزر در درمان مرحله فعال بیماری در دانشگاه علوم پزشکی شیراز طی سال های 1375-78 انجام پذیرفت.
تحقیق به روش تجربی به روش تجربی بر روی 15 چشم از 15 بیمار مبتلا به رتینوکوروییدیت فعال توکسوپلاسما انجام شد که در آن اندازه ضایعه رتینیت فعال کم تر از دو دیسک و فاصله آن از سر عصب بینایی و فووئولا بیش تر از یک دیسک بود. بیماران، پیش و پس از لیزردرمانی، معاینه کامل چشمی شامل اندازه گیری دید اصلاح شده، معاینه از نظر وجود مردمک مارکوس گان، معاینه با لامپ اسلیت، افتالموسکوپی مستقیم و غیرمستقیم، آنژیوگرافی با فلورسئین، عکس برداری رنگی، معاینه با سه آینه گلدمن و اندازه گیری فشار درون چشم به عمل آمد. بیماران در هفته نخست، سوم و ششم، ماه سوم و شش ماه پس از درمان با لیزر؛ پی گیری شدند. در هر بار مراجعه، معاینه کامل چشمی از بیماران انجام شد.
تحقیق بر روی 15 بیمار که سن آن ها بین 11 تا 45 سال)میانگین 23 سال(بود انجام شد. نسبت مرد به زن 2 به 1 بود، در 6 مورد چشم راست و در 9 مورد چشم چپ گرفتار بود. همه بیماران با علایم کاهش بینایی و احساس جسم شناور (floater) مراجعه کرده بودند و مدت آغاز علایم از یک هفته تا یک ماه بود. بهبود ضایعه به دنبال لیزردرمانی، در 13 مورد 86.7) درصد(دیده شد. دو مورد 13.3) درصد(پس از شش ماه عود نمودند که به درمان دوباره با لیزر پاسخ دادند. عارضه مهمی به دنبال لیزردرمانی دیده نشد. در یک بیمار، خون ریزی پیرامون ضایعه فعال و جای لیزر دیده شد که احتمالا به علت واسکولیت ثانویه به توکسوپلاسما بود. زمان لازم برای بهبود ضایعات فعال، بین 2 تا 8 هفته متغیر بود.
نتیجه گیری و پیشنهاد: میزان موفقیت لیزر قابل قبول و احتمال عوارض به دنبال لیزردرمانی در رتینوکوروییدیت فعال توکسوپلاسما، پایین است. تحقیق برای بررسی کاهش احتمال غیرموثر بودن این روش پیشنهاد می گردد.

آندوفتالمیت بعد از صدمات نافذ چشمی، بسیار شایع است و پیش گیری از آن از اهمیت به سزایی برخوردار است. پژوهش حاضر به منظور تعیین تاثیر تزریق درون چشمی توام جنتامایسین و کلیندامایسین در مراجعان به بیمارستان لبافی نژاد طی سال های 1376-77 انجام پذیرفت.
تحقیق به روش کارآزمایی بالینی بر روی 60 چشم از 60 بیمار با صدمات نافذ چشمی و به دنبال عمل ترمیم اولیه انجام شد. چشم ها به صورت تصادفی به 2 گروه 30 تایی تقسیم شدند. در گروه مورد،0.1 میلی متر آنتی بیوتیک 40) میکروگرم جنتامایسین و 45 میکروگرم کلیندامایسین(و درگروه شاهد، 0.1 میلی لیتر محلول متعادل نمکی (BSS) به داخل زجاجیه یا داخل اتاق قدامی تزریق شد. برای هر دو گروه، پروفیلاکسی استاندارد آنتی بیوتیک نیز آغاز شد. تاثیر تزریق بر میزان بروز آندوفتالمیت با آزمون دقیق فیشر مورد قضاوت آماری قرار گرفت.
بیماران دو گروه در 60 نمونه مورد بررسی، مشابه بودند و یا اختلاف آن ها به لحاظ آماری معنی دار نبود. میزان وقوع آندوفتالمیت حاد باکتریایی، در گروه شاهد به میزان 16.7 درصد بود و در گروه درمان، موردی مشاهده نگردید (P=0.06). هیچ یک از ویژگی های فردی و بیماری در افراد گروه شاهد در بروز آندوفتالمیت نقشی نداشتند. حدت بینایی بیماران در هر گروه بر حسب قبل و بعد و نیز بین دو گروه مشابه بود.
تزریق درون چشمی توام جنتامایسین و کلیندامایسین روش مفیدی جهت پیش گیری از آندوفتالمیت باکتریایی بعد از تروما می باشد. ادامه بررسی و نیز تعیین تاثیر آن بر ترمیم اولیه در این بیماران پیشنهاد می گردد.

با توجه به روند رو به افزایش پیوند قرنیه، اهمیت بانک چشم، گزارش های مختلف از بروز آندوفتالمیت عفونی پس از پیوند قرنیه و عوارض شناخته شده آن؛ مطالعه حاضر به منظور بررسی سابقه بانک های چشم و شیوع عوارض مرتبط با آن از نظر آندوفتالمیت عفونی پس از پیوند قرنیه صورت پذیرفت.
تحقیق به روش مروری با بررسی اجمالی موارد آندوفتالمیت پس از پیوند که از سال 1976 تا 2000 در مقالات منتشر شده و موجود در این زمینه گزارش شده اند و دسترسی به وب سایت های اینترنتی که درباره این عارضه اطلاعات داشتند و نهایتا کسب اطلاعات لازم در این مورد از بانک چشم جمهوری اسلامی ایران انجام شد.
میزان بروز آندوفتالمیت عفونی در گزارش جهانی بین 0.1 تا 0.7 درصد بود. این آمار در مورد بانک چشم جمهوری اسلامی ایران طی سال های 1374-79 معادل 0.1 درصد بود.
نتیجه گیری و پیشنهادها: علی رغم رعایت تمام موازین آلودگی زدایی از طرف بانک های چشم و سرویس اتاق عمل، مواردی از آندوفتالمیت ممکن است در گیرنده هایی که از هر نظر سالم هستند و عمل جراحی بدون عارضه را متحمل شده اند، روی دهد. از آن جا که علت خاصی برای آن پیدا نمی شود، این عارضه برای جراح غیر قابل تصور است. هوشیاری جراح در مقابله با این بیماری به محض بروز علایم آندوفتالمیت، توصیه می گردد.

ملانوم متاستاتیک پوست در حفره زجاجیه از بیماری های بسیار نادر می باشد، که ممکن است تقلید کننده ویتریت، یووه ایت حدواسط یا نشانگان فریبنده (Masquerading syndrome) و حتی خون ریزی زجاجیه و یا به شکل تجمعات سلولی پیگمانته و غیرپیگمانته تظاهر نماید. یک مورد از این بیماری در سال 1378 به بیمارستان لبافی نژاد مراجعه نمود که معرفی می گردد.
معرفی مورد: مردی 49 ساله به علت کاهش دید هر دو چشم به درمانگاه چشم بیمارستان ارجاع شده بود. بیمار در سابقه قبلی خود مبتلا به ملانوم پوست بود. پس از بروز علایم چشمی، از طرف پزشک معالج خود به عنوان یووه ایت، از نظر تشخیص و درمان مورد مشاوره با این مرکز واقع شد. معاینه هر دو چشم بیمار، علایم بالینی یووه ایت حد واسط را نشان می داد و در چشم چپ دچار خون ریزی زجاجیه نیز شده بود. پس از انجام ویترکتومی تشخیصی و بررسی سیتوپاتولوژیک، تشخیص متاستاز ملانوم پوست به زجاجیه تایید شد و بیمار پس از 8 ماه به علت متاستازهای منتشر درگذشت.
با وجودی که متاستاز ملانوم پوست به حفره زجاجیه نادر است و عموما به صورت بیماری یک طرفه تظاهر می نماید، ولی ممکن است تظاهر آن در دو طرفه و به صورت یووه ایت و نشانگان فریبنده یا تجمعات سلولی پیگمانته یا غیرپیگمانته و حتی خون ریزی زجاجیه باشد. پرتودرمانی بیرونی (external beam) اغلب در کنترل موضعی تومور، بی نتیجه و پیش آگهی سیستمیک بیماری بسیار بد است.